Chirurgische Therapieoptionen

Es handelt sich um ein Verfahren, das ganz vorwiegend der Behandlung der chronischen Pankreatitis dient. Der Vorteil dieser Methode ist es, dass weniger Gewebe verloren geht und damit organschonender vorgegangen wird. Daraus resultieren auch geringere Spätfolgen bei gleich guten oder besseren Resultaten gegenüber der älteren Operationen.

Bei dieser Operation wird der Pankreaskopf aus dem Duodenum heraus geschält. Dies ist technisch sehr anspruchsvoll. Der Gallengang muss geschont werden, damit der Abfluss der Gallenflüssigkeit in den Zwölffingerdarm nicht gestört wird. Das verbleibende Pankreas wird dann an eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge angenäht. Dieser Operationsteil ist besonders diffizil, weil diese Verbindung zwischen dem Pankreas, seinem Gang und dem aufgenähten Dünndarm erheblichen Belastungen durch das aggressive Bauchspeicheldrüsen-Sekret ausgesetzt ist. Die Gallenblase wird entfernt, um späteren Komplikationen des Gallenabflusses vorzubeugen. Der Magen und das Duodenum bleiben komplett erhalten. Der noch gebildete Bauchspeichel wird in den oberen Teil des Dünndarms zu der Nahrung und dem Gallesekret zugeleitet, damit die Verdauung normal funktionieren kann. Gelegentlich ist es notwendig, wenn sich der Gallengang nicht aus dem entzündeten Gewebe des Pankreaskopfes herauslösen lässt, auch den Gallengang an eine Dünndarmschlinge anzunähen (so genannte biliodigestive Anastomose, siehe Pankreaslinksresektion oben).

Die Folgen nach der Operation hängen von dem Ausmaß der verlorenen Funktionen der Bauchspeicheldrüse ab. Durch das Verschwinden der Schmerzsymptomatik kann der Patient in der Regel wieder normal essen. Unter diesen postoperativen Bedingungen kann eine exakte Beurteilung der verbliebenen Stoffwechsel-Funktion erfolgen und daraus die notwendige Behandlung abgeleitet werden. (Enzymersatz, Diabetestherapie, Vitamingaben).

Diese Operation wurde bereits zu Beginn des vergangenen Jahrhunderts ausgeführt. Aber erst durch die Verbesserung der Narkosebedingungen hat sie in der Mitte des vergangenen Jahrhunderts ihren Durchbruch als Standardbehandlung des Pankreaskopftumors gewinnen können. Diese Methode wird heute noch angewendet, allerdings gibt es eine große Zahl von Variationen. Beim klassischen "Whipple" werden 2/3 des Magens, das Duodenum, die Gallenblase und der Pankreaskopf entfernt. Hierdurch gelingt es, an die bei einer Tumorentfernung wichtigen Lymphabflusswege, die Lymphknoten, zu kommen. Diese müssen zur Sicherheit mit entfernt werden, um dann vom Pathologen untersucht werden zu können. In ihnen finden sich die ersten kleinen Metastasen des Pankreaskrebses. Die Schwierigkeit dieser Operation ist die Verbindung des verbleibenden Pankreas mit einer ausgeschalteten Dünndarmschlinge, weil an dem Verbindungsgang (Anastomose) zwischen Darm, Pankreasgang und Pankreasgewebe das aggressive Bauchspeicheldrüsen-Sekret die Nahtstelle angreift. Da das Duodenum entfernt wird, muss auch der Gallengang in eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge eingenäht werden.

Die Folgen dieser Operation können verschiedene Ursachen haben. Das Ausmaß der Pankreaskopfresektion bestimmt die Funktionsverluste der Bauchspeicheldrüse mit den nachfolgenden Störungen (Enzymmangel, Diabetes mellitus und Vitaminresorptionsmangel). Ferner kann die Magenteilentfernung zu verschiedenen Komplikationen führen (Dumping-Syndrom, fehlendes Magenreservoir, Vitamin-B-12-Mangel, bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms etc.) Die Einengungen der Gallenwegsanastomose mit nachfolgender Behinderung des Gallenabflusses oder die genannte bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms können zu aufsteigenden Gallenwegsentzündungen führen. Bei der Variation des Magenerhaltes kann an der neu angelegten Verbindung zwischen Magen und Darm eine Einengung der Anastomose zu einer Magenentleerungsstörung führen. 

Bei dieser Operation wird die gesamte Bauchspeicheldrüse entfernt. Begleitend werden die Milz, 2/3 des Magens, das Duodenum und die Gallenblase reseziert. Technisch ist dieses Verfahren durch den Wegfall der Anastomose mit dem Pankreas eher einfacher auszuführen als der klassische Whipple. Auch hier muss der verkleinerte Magen mit dem Dünndarm verbunden werden. Die nachfolgenden Probleme für den Patienten sind aber erheblich. Deshalb wird diese Operation nur als letztes Mittel angewandt, wenn keine Möglichkeit besteht, noch Pankreasgewebe zu erhalten. In jedem Fall muss eine neue Verbindung zwischen dem Gallengang und einer ausgeschalteten Dünndarmschlinge angelegt werden. Auch bei dieser Operation gibt es mittlerweile eine Vielzahl von Varianten, so wird versucht, den Magen oder die Milz oder beides zu bewahren.

Die Hauptprobleme dieser Operation bestehen in der Stoffwechselführung dieser Patienten. Der Diabetes ist schwierig zu behandeln: Es fehlt neben dem Insulin dessen Gegenspieler, das Glukagon komplett. Das bedeutet, dass eine sehr große Gefahr für Hypoglykämien (Unterzuckerung) besteht. Durch die Magenoperation können die beim Whipple genannten Komplikationen ebenso eintreten, sie sind aber gravierender, weil der Diabetes eine regelmäßige Nahrungszufuhr verlangt, damit das gespritzte Insulin nicht zu Unterzuckerung führt. Resorptionsstörungen und Vitaminmangel durch unsichere Resorption der Nahrung kommen hinzu. Die Milzentfernung bedeutet eine Minderung der Infektabwehr und häufig eine Vermehrung der Thrombozyten (Blutplättchen) und damit eine zusätzlich erhöhte Thrombosegefahr, ist diese doch bei Tumorpatienten sowieso erhöht.